Concordancia entre médicos veterinarios
que trabajan en Chile
Daniela Luna Fernándeza,b*
José Manuel Yáñez Lópezc
Tamara A. Tadich Gallod
a Becario CONICYT, Programa de Doctorado
b Programa de Doctorado en Ciencias
Silvoagropecuarias y Veterinarias
Universidad de Chile
Av. Santa Rosa 11735, La Pintana, Santiago, Chile
c Departamento de Medicina Preventiva Animal
d Departamento de Fomento de la Producción Animal
Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias
Universidad de Chile
Av. Santa Rosa 11735, La Pintana, Santiago, Chile
*Autor para correspondencia:
Tel: +56 9 8186 3854
Correo electrónico: dlunavet@gmail.com
Recibido: 2015-10-13
Aceptado: 2016-02-16
Publicado: 2016-03-03
DOI: http://dx.doi.org/10.21753/vmoa.3.1.356
Información y declaraciones adicionales aquí
Derechos de autor: Daniela Luna Fernández et al. 2016
open access
Distribuido bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional (CC-BY 4.0)
Resumen
El dolor es un componente relevante del bienestar animal y su adecuado reconocimiento es esencial para el establecimiento de una terapia eficaz. Por esto, en esta investigación se planteó como objetivo conocer tanto el nivel de concordancia que los médicos veterinarios (mv) dedicados a la práctica equina manifiestan en el reconocimiento del dolor, como la posibilidad de que el género y la edad de estos profesionales de la medicina equina afecten la calificación de tal reconocimiento. Se encuestaron 34 mv de equinos, quienes calificaron, a través de una escala descriptiva simple (eds), 25 fotografías de equinos que experimentaban diferentes condiciones dolorosas. El grado de concordancia se precisó a través del coeficiente de kappa, que mide el grado de acuerdo entre múltiples evaluadores. Se utilizaron análisis estadísticos descriptivos para estimar la severidad del dolor, y la prueba no paramétrica Kruskal-Wallis para precisar si el género y la edad de los evaluadores estaban implicados en la calificación del dolor. El grado de concordancia entre los mv que contestaron un cuestionario cerrado de opción múltiple fue pobre (kappa global = 0.2871, IC 95% = 0.2032-0.3702). Las condiciones de máximo dolor registraron el nivel más elevado de concordancia. No se encontraron diferencias significativas (P > 0.05) en las puntuaciones con respecto a la edad y el género del encuestado. Este estudio, que explora la concordancia en el reconocimiento del dolor en equinos, es el primero que se lleva a cabo en Chile. Como se ha dicho, pocos mv coincidieron en el reconocimiento de la intesidad del dolor, lo cual podría dificultar el establecimiento de tratamientos apropiados y, en consecuencia, afectaría el bienestar de los animales. Se requieren estudios ulteriores para determinar y entender los factores que afectan el reconocimiento y manejo del dolor en esta especie.
Palabras clave: Concordancia; Bienestar animal; Equinos; Dolor; Veterinario.
Introducción
El manejo del dolor en animales, asociado a lesión o enfermedad, es un objetivo fundamental de la medicina veterinaria (Waran et al., 2010). Desde el punto de vista del bienestar animal y la práctica veterinaria, el reconocimiento y el alivio del dolor son temas que han adquirido cada vez más importancia (Rutherford, 2002). Sin embargo, la evaluación y el manejo del dolor en diferentes especies animales continúan siendo insuficientes (Hewson et al., 2007). Se ha encontrado una considerable discrepancia, tanto en cómo aprecian el dolor los veterinarios, como en los métodos usados para controlarlo (Capner et al., 1999; Lascelles et al., 1999; Price et al., 2002; Hewson et al., 2007; Waran et al., 2010).
Particularmente en la especie equina, tanto el reconocimiento como el tratamiento del dolor, han recibido poca atención (Taylor et al., 2002; Waran et al., 2010), hecho que podría contribuir a la persistente falta de consenso entre veterinarios en relación con la evaluación y el manejo del dolor en esta especie (Price et al., 2002; Waran et al., 2010). En este sentido, la considerable falta de acuerdo entre los profesionales del área, por ejemplo, sobre la presencia o ausencia de dolor posterior a una castración (Flecknell et al., 2001; Jones, 2001), sumada a la variabilidad en la administración de analgesia (Price et al., 2005), sugieren que se ha puesto poca atención para reconocer la conducta de dolor en esta especie (Price et al., 2002; Waran et al., 2010).
El dolor es uno de los aspectos más importantes que sugieren el estado de bienestar en los animales (Anil et al., 2002). En este sentido, cuanto mayor sea el dolor que experimente un individuo, más pobre será su bienestar (Broom, 1991), y su tiempo de recuperación posterior a un trauma o cirugía será más prolongado (Sellon, 2006a). Por lo tanto, una adecuada evaluación es fundamental para la correcta instauración de un tratamiento analgésico efectivo.
Las actitudes de los veterinarios de equinos en la evaluación y el manejo del dolor, así como la calificación del dolor, varían ampliamente, y pueden estar influidas por factores tales como la edad, el género, el año de graduación académica y el nivel de empatía de estos profesionales con los caballos (Dohoo y Dohoo 1996; Capner et al., 1999; Lascelles et al., 1999; Raekallio et al., 2003; Norring et al., 2014).
En Chile, por primera vez, médicos veterinarios (mv) cuantificaron el reconocimiento del dolor en equinos. Los objetivos de esta investigación fueron: estimar el grado de concordancia de los mv dedicados a la práctica equina con respecto al reconocimiento del dolor de los caballos; puntuar la severidad del dolor asociado a diferentes condiciones clínicas, y evaluar el efecto potencial que variables demográficas como la edad y el género del veterinario podrían desempeñar en el reconocimiento del dolor en esta especie.
Material y métodos
Para evaluar el reconocimiento del dolor en los equinos entre los MV, se diseñó un cuestionario cerrado de opción múltiple que se envió a través de la herramienta web, Google Drive ®; esta evaluación se elaboró con base en otros estudios publicados (Kielland et al., 2010; Ellingsen et al., 2010). El cuestionario se conformó de 25 fotografías digitales a color, de equinos que experimentaban diferentes condiciones reconocidas como dolorosas de intensidad variable (cuadro 1). Junto a cada fotografía, se anexó una breve descripción de la condición clínica, por ejemplo: “Herida de cápsula articular” (figura 1). Las descripciones se estandarizaron: sólo incluían información muy resumida sobre la condición clínica; el fin era obtener una respuesta inmediata respecto a las imágenes (Kielland et al., 2010).
Cuadro 1. Distribución de los médicos veterinarios dedicados a la práctica equina (n = 34) de acuerdo con el puntaje de dolor asignado, la varianza, la mediana y el rango de severidad estimada de dolor, asociada con las 25 condiciones dolorosas (ilustradas en fotografías) en equinos, calificadas por los médicos veterinarios a través de una escala descriptiva simple (EDS), cuyo rango va de 1 (ausencia de dolor) a 5 (máximo dolor).
Figura 1. Fotografía utilizada en el cuestionario de evaluación de la percepción del dolor junto a la escala descriptiva simple (eds). Para calificar la intensidad de dolor, los médicos veterinarios hicieron clic sobre el número que representa el nivel de dolor que ellos percibían; nivel descrito en la eds como: 1 = Ausencia de dolor, 2 = Dolor leve, 3 = Dolor moderado, 4 = Dolor severo, 5 = Máximo dolor.
El cuestionario, de carácter confidencial y aprobado previamente por el comité de bioética de la Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias (Nº 06-2015), se distribuyó vía correo electrónico, a través de la Asociación Chilena de Veterinaria Equina (achve). Se invitó a los mv dedicados a la práctica equina a participar en esta investigación, se les explicó el propósito, el tiempo estimado requerido para completar el cuestionario, y se enfatizó el carácter anónimo de la información. Tres semanas después se les envió un segundo recordatorio.
A los interesados, se les solicitó que, a través de una escala descriptiva simple (eds) anexada en la parte inferior de cada fotografía (figura 1), calificaran la severidad o intensidad del dolor que consideraban que el animal experimentaba. Esta escala se valió de cinco expresiones verbales para describir los niveles de intensidad del dolor. A cada expresión se le asignó un valor de 1 a 5, donde 1 indicaba ausencia de dolor; 2, dolor leve; 3, dolor moderado; 4, dolor severo, y 5, máximo dolor (figura 1). El cuestionario, junto con el consentimiento informado, también incluyó información demográfica de cada encuestado, como edad y género. Las respuestas se registraron en una hoja de cálculo de Excel (Microsoft Office ®) soportada en un servidor web.
Se determinó la distribución de frecuencias de la severidad del dolor percibida y declarada por los mv para cada fotografía, y se resumieron los valores estadísticos obtenidos en la eds (varianza, mediana y rango) para cada una de las condiciones dolorosas. Se calculó el grado de concordancia de estos veterinarios para cada una de las categorías de dolor de la eds a través del coeficiente de kappa para múltiples evaluadores (Haley y Osberg, 1989; Fleiss et al., 2003). La interpretación de los resultados, a partir del coeficiente de kappa, se basó en los valores propuestos por Fleiss et al. (2003), donde valores positivos < 0.40 indican un bajo nivel de acuerdo; 0.40 a 0.75, un nivel elevado, y valores > 0.75 indican un excelente nivel de acuerdo.
Finalmente, se determinó el efecto de la edad y el género de los mv en el reconocimiento del dolor de cada condición mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Los análisis descriptivos y no paramétricos se realizaron a través de los programas de cómputo: el estadístico infostat y el Epidat 4.1 para la estimación del coeficiente de kappa para múltiples evaluadores. Se utilizó un intervalo de confianza de 95%, aplicando la técnica de jackknife, y se consideró un nivel de significancia de P < 0.05.
Resultados y discusión
Un total de 34 mv dedicados a la práctica equina, pertenecientes a la achve, respondieron el cuestionario, lo que equivale a una tasa de respuesta de 49% de la población de aproximadamente 70 veterinarios dedicados a esta práctica y anexados actualmente a esta Asociación. La tasa de respuesta obtenida es semejante al 50.1% reportado en Canadá por Hewson y sus colaboradores (2007) y superior a las tasas de respuesta de otros países en estudios similares, desde un 23% en Nueva Zelanda (Waran et al., 2010) hasta un 25.5% en Reino Unido (Price et al., 2002). La tasa de respuesta del presente estudio (49%) fue, además, muy superior a la obtenida en un estudio sobre las principales actividades de los mv en Chile, al cual sólo respondieron 19 MV que se dedicaban en exclusiva a la práctica equina (3.1%) de un total de 619 MV encuestados (Ibarra et al., 2004).
En relación con el género de los encuestados, 11 (32%) fueron mujeres y 23 (68%) hombres. El número de encuestados del género masculino fue el doble en comparación con el número de mujeres encuestadas, cantidad consistente con las actuales tendencias de los profesionales dedicados a la práctica equina (Price et al., 2002; Hewson et al., 2007; Waran et al., 2010; Lorena et al., 2013). La edad de los veterinarios fluctuó en un rango de 28 a 77 años, con un promedio de 39.7 (± 2.09) años. El promedio de edad de los hombres fue de 43.2 (± 2.75) años y el de las mujeres de 32.3 (±1.42) años. La mayoría de ellos (61.7%) tenían menos de 40 años al momento de ser encuestados, porcentaje semejante al reportado por Lorena et al. (2013) en un estudio similar.
El dolor en los animales se ha definido como una experiencia emocional, sensorial y aversiva; esto significa que, como el animal siente daño o amenaza a la integridad de sus tejidos, cambia su fisiología y su conducta para reducir o evitar el daño, con lo que también reduce la probabilidad de su repetición y promueve la recuperación1 (Molony, 1997). Debido a que sentir dolor es subjetivo, a menudo el mv se ve forzado a emitir un juicio sobre si un equino está o no experimentando dolor, con base en su práctica profesional (Schaafsma, 2009), así como en la interpretación de indicadores fisiológicos y conductuales (Price et al., 2002; Murrell y Johnson, 2006), lo que podría explicar la variabilidad en el momento de su evaluación.
La variabilidad en las puntuaciones otorgadas por los mv a diferentes condiciones y procedimientos que implican dolor se ha documentado en otros países en diversas especies animales (Dohoo y Dohoo, 1996; Capner et al., 1999; Williams et al., 2005; Waran et al., 2010). En este estudio, al igual que en los mencionados, hubo una gran variabilidad en las calificaciones asignadas por los veterinarios (cuadro 1), la cual se refleja en el “bajo nivel de concordancia” (kappa global = 0.2871; IC 95% = 0.2032-0.3702) (cuadro 2).
Cuadro 2. Coeficiente de kappa para múltiples evaluadores (n = 34, médicos veterinarios dedicados a la práctica equina). Las categorías representan las cinco posibles categorías de intensidad de dolor utilizadas en la eds.
De las 25 condiciones evaluadas, en 10 (40%) la variabilidad en la respuesta para las opciones 4 y 5 (cuadro 1) fue alta, mientras en solo 3 (12%), los evaluadores se manifestaron en todas las opciones del rango de la eds (1 a 5): mal manejo de despalme y herraje, fotosensibilidad facial y fascitis necrotizante (cuadro 1). La falta de familiaridad con las condiciones propuestas o la baja incidencia de alguna de ellas, como la fotosensibilidad facial, podrían explicar la variabilidad en los puntajes asignados. Estas disparidades en la percepción de la intensidad del dolor en nuestro estudio son consistentes con las encontradas en investigaciones como las de Price et al. (2002) y Waran et al. (2010), pese a haber evaluado condiciones clínicas diferentes y empleado una escala de calificación distinta.
Algunos autores han señalado que existe una correlación positiva entre la percepción humana del dolor y la de otros animales frente a determinadas condiciones dolorosas, y los niveles de empatía del hombre hacia otras especies animales (Ellingsen et al., 2010; Kielland et al., 2010). Se entenderá por empatía “la respuesta afectiva que surge de la comprensión de un estado o condición emocional similar a lo que el otro está sintiendo o lo que podríamos esperar que sintiera”2 (Eisenberg, 2000). Es así como Norring et al. (2014) reportaron que las habilidades empáticas de los mv pueden afectar las calificaciones del dolor asignadas a condiciones dolorosas en bovinos. Diferencias en los niveles de empatía de los veterinarios encuestados podrían entonces explicar la variabilidad de las calificaciones obtenidas. Sin embargo, no se ha estudiado el efecto de la empatía sobre la percepción del dolor en esta especie.
Kielland et al. (2009), tras evaluar las actitudes de estudiantes hacia el dolor en los bovinos, reportaron que aquellas condiciones dolorosas, ilustradas mediante imágenes, revelaron amplios rangos de respuesta en comparación con aquellas condiciones descritas sin ilustrar. En consecuencia, la forma en que las condiciones dolorosas se presentaron en este estudio podría explicar los amplios rangos de respuesta obtenidos. En cuanto a la estimación de la severidad del dolor, basados en la mediana, estos profesionales calificaron cinco condiciones como las más dolorosas para los equinos: laminitis con pérdida de casco, evisceración, artritis séptica en potrillo, fractura expuesta de tibia y mordedura en potrillo (cuadro 1). Estas condiciones reportaron un rango de severidad más estrecho y una menor varianza, en contraste con las condiciones calificadas de leves a moderadas (cuadro 1). Esto sugiere que los veterinarios lograron un mayor acuerdo, cuando reconocían aquellas condiciones que implicaban un máximo nivel de dolor (kappa = 0.4651, IC 95% = 0.2859-0.6430), en comparación con aquellas que involucraban un nivel de dolor leve, moderado y severo (cuadro 2), lo cual difiere de los resultados de Waran et al. (2010), quienes encontraron amplios rangos de calificación para las condiciones más dolorosas. Por otra parte, Sellon (2006b) señala que la mayoría de los veterinarios de equinos reconocen con facilidad los signos de dolor agudo abdominal, laminitis aguda y lesión en el sistema apendicular, mientras que es más difícil que reconozcan signos conductuales de dolor leve-moderado, tal como lo expresan los resultados de nuestra investigación.
Estudios previos acerca de las actitudes hacia el reconocimiento y manejo del dolor en animales pequeños han descrito que las mujeres y los hombres adultos jóvenes tienden a asignar calificaciones que expresan mayor dolor frente a determinadas condiciones clínicas y procedimientos quirúrgicos; además, tienden a administrar agentes analgésicos, en comparación con los individuos de mayor edad (Dohoo y Dohoo 1996; Capner et al., 1999; Williams et al., 2005; Lascelles et al., 1999; Raekallio et al., 2003). En contraste, los resultados de nuestro análisis señalan que la edad o el género (P > 0.05) no influyeron en la calificación del dolor. Esta ausencia del efecto de las variables de edad y género sobre la percepción del dolor en este estudio es consistente con los resultados de Price et al. (2002) y Waran et al. (2010). Price y sus colegas reportaron que se había asignado el mismo valor tanto a la castración como al cólico y a las patologías asociadas al músculo esquelético, sin importar las variables demográficas; mientras que Waran y sus colegas señalaron que sólo el procedimiento de Caslick estuvo influido por el género.
Este es el primer estudio que evalúa el reconocimiento del dolor en un gran número de condiciones clínicas, la mayoría de las cuales no se han evaluado previamente en equinos. Por lo tanto, existen limitaciones metodológicas que nos impiden comparar algunos de nuestros resultados con los de otros estudios. La castración ha sido una de las condiciones más utilizadas en los cuestionarios que evalúan las actitudes hacia el dolor en esta especie (Price et al., 2002; Hewson et al., 2007; Waran et al., 2010). En nuestro estudio, la mayoría de los mv la calificaron como una condición de dolor moderado (41%); sin embargo, también se encontraron respuestas para nivel de dolor leve (35%) y hasta severo (24%) (cuadro 1).
Estos resultados fueron similares a los referidos por Waran et al. (2010), quienes registraron que 61%, 22% y 17% de los veterinarios calificaron el dolor de la castración como moderado, leve y alto, respectivamente. Esto refleja el reiterado desacuerdo profesional entre los profesionales del área sobre si la castración es o no una condición dolorosa. A la luz de estos resultados, es probable que también existan discrepancias en las prescripciones analgésicas de aquellos que la consideraron de nivel leve y quienes la consideraron severa, tal como lo asentado por Price et al. (2002), lo que repercute directamente en el bienestar de los equinos.
Conclusión
Los resultados de este estudio indican que, en la detección y reconocimiento del dolor equino, el grado de concordancia de los mv dedicados a la práctica equina en Chile, en general, es pobre, pues la percepción del dolor difirió, salvo para aquellas condiciones que implican máximo dolor, en las cuales el nivel de concordancia fue elevado. Tampoco las variables demográficas estudiadas mostraron un efecto determinante en el reconocimiento del dolor. Sin embargo, dado que la evaluación de la severidad del dolor es fundamental para tomar decisiones clínicas (Ashley et al., 2005) y mantener el bienestar de los pacientes, resulta conveniente profundizar la investigación en esta área, con el fin de determinar otros factores que pudieran repercutir sobre las actitudes de los veterinarios respecto al reconocimiento y el manejo del dolor en esta especie.
Financiamiento
Beca CONICYT, Doctorado Nacional Nº 21130091.
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Daniela Luna Fernández: diseñó y condujo la investigación, analizó los datos y redactó el manuscrito.
José Manuel Yáñez López: analizó los datos.
Tamara Alejandra Tadich Gallo: diseñó y condujo la investigación y editó el manuscrito.
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Notas a pie
1 "Animal pain is an aversive sensory and emotional experience representing an awareness by the animal of damage or threat to the integrity ofits tissues; (note, that there may not be any damage) it changes the animal’s physiology and behaviour to reduce or avoid damage, to reduce the likelihood of recurrence and to promote recovery.”
2 “Affective response that stems from the apprehension or comprehension of another´s emotional state or condition and is similar to what the other person is feeling or would be expected to feel” (Eisenberg, 2000).